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竹溪县城乡居民基本医疗保险制度暂行办法

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主题分类
其他
发文日期
2017年12月29日 14:27:00
发布机构
县人社局
文号

  为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,保障城乡居民基本权益、推动城乡协调发展,根据《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发〔20179号)和《十堰市人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(十政发[2017]27号)精神,结合我县实际,制定本暂行办法。 

  第一章   总则 

  第一条 按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的总体要求,建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保管理、基金管理相统一的城乡居民基本医疗保险制度,促进全民医保体系持续健康发展。 

  第二条 城乡居民基本医疗保险遵循以下原则: 

  (一)统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度纳入全民医保体系发展和城市公立医院改革的重要内容,加强基本医保、大病保险、医疗救助等衔接,强化制度的系统性、整体性、协同性。 

  (二)立足基本、保障公平。坚持互助共济、费用共担、保障适度,立足全县经济社会发展水平、城乡居民负担和资金承受能力,保障城乡居民公平享有基本医保待遇,实现城乡居民医保制度可持续发展。 

  (三)创新机制、提升效能。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,落实政府责任,完善管理机制,深入推进支付方式改革,提升医保资金使用效率和经办管理服务效能,确保医保基金安全和制度运行平稳。 

  第二章 覆盖范围 

  第三条 除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,均纳入居民医保覆盖范围,不受户籍限制。 

  第四条 支持帮助建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等困难群体及其他社会成员参加城乡居民医疗保险,基本实现法定人员全覆盖。 

  第五条 城乡居民不能同时参加城镇职工医保和城乡居民医保,不得重复享受城镇职工医保和城乡居民医保待遇。异地人员参保须提供当地未参保证明。 

  第三章 基金筹集 

  第六条 建立与本地经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。城乡居民医保基金按照个人缴费与政府补贴相结合的方式筹集,鼓励有条件的乡镇(街道)、村(社区)或其他社会经济组织给予扶持和资助。 

  第七条 城乡居民医保费筹资标准按照国家和省规定的集资政策执行,根据本地经济社会发展水平和居民医保基金运行情况适时调整。2017年城乡居民医保个人缴费标准在2016年基础上提高30元,平均每人每年达到180元。 

  第八条 城乡居民参保实行年缴费制度,原则上以家庭为单位参保,由所在村(社区)负责办理居民个人参保登记和缴费手续。在校学生、在园(所)幼儿原则上以学校(园、所)为单位集中参保登记缴费。缴费期原则上为当年91日至次年2月底(学生申报缴费时间为每年9月至10月),次年11日至1231日享受城乡居民医保待遇。 

  原按学年缴费至20178月底的参保学生,在20179月至10月缴纳2017年度剩余月份医保费的,可正常享受20179月至12月的医保待遇。 

  第九条 错过缴费期的新生儿,其父母任意一方参加省内基本医疗保险并按规定缴费的,新生儿可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续,免缴当年参保费用,自出生之日起享受当年医保待遇,次年以新生儿本人身份参保缴费。 

  第十条 城乡居民医保参保缴费工作由所在地人民政府负责组织实施。城乡居民医保个人缴费由地税部门负责组织征收。各乡镇人民政府和有关部门要认真做好参保登记和缴费工作,避免重复参保,确保应保尽保。 

  第十一条 对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女,其参保缴费由民政、卫计、扶贫等部门提供名册,并经人社部门经办机构确认后,将资助参保缴费资金直接划转到财政专户。 

  第十二条 精准扶贫建档立卡贫困人口的资助缴费政策按《中共湖北省委湖北省人民政府关于贯彻实施<中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定>的意见》(鄂发〔20166号)执行。 

  第十三条 按规定享受资助政策的困难人员,参加城乡居民医保所需个人缴费资金,由相应的职能部门负责落实。同一人员同时符合多种资助缴费政策时,按照就高不就低的原则享受一种资助,不得重复资助。 

  第四章 保障待遇 

  第十四条 门诊待遇。城乡居民医保门诊待遇包括普通门诊统筹待遇和门诊特殊慢性病待遇。 

  (一)一个保险年度内,参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊合规医疗费用,累计金额在50元以上450元(医疗保障扶贫对象为850元)以下的,医保基金报销50%,限额为200元(医疗保障扶贫对象为400元);50元以下、450元(850元)以上的部分,费用由个人自理。 

  (二)参保居民因危、急、重症在门诊紧急抢救期间因抢救无效死亡的,其此次门诊紧急抢救费用比照住院相关待遇支付。 

  (三)基层医疗机构一般诊疗费纳入门诊统筹限额支付范围。 

  (四)符合门诊特殊慢性病管理规定的参保居民,可享受门诊特殊慢性病待遇。 

  第十五条 住院医疗待遇。起付线为一级医疗机构200元,二级医疗机构500元,三级医疗机构1000元。年度封顶线为10万元,精准扶贫医疗保障对象为12万元。参保居民在一级、二级、三级定点医疗机构住院就医,医疗保险政策范围内住院费用分别报销85%75%65%。精准扶贫对象在此基础上分别再提高5%三无人员、重度残疾人在惠民医院住院不设起付线,享受低保的重残人员住院不设起付线。 

  大病保险待遇。一个保险年度内,大病保险起付线标准为1.2万元,精准扶贫对象大病保险起付线标准为5000元;大病保险起付线一年只扣除一次。在计算大病保险个人累计负担额度时,不含每次住院城乡居民医保报销起付线标准以下个人负担部分,不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。 

  大病保险起付线标准以上部分实行分段累计按比例赔付,1.2万元至3万元(含)部分赔付55%3万元至10万元(含)部分赔付65%10万元以上部分赔付75%,精准扶贫对象以此基础上分别提高5%。 

  第十六条 城乡居民患病就医,使用符合国家、省制定城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准中规定甲类支付范围的,所发生的费用按基本医疗保险规定支付;使用符合乙类支付范围的,所发生的费用,个人先自付10%,其余部分纳入报销。 

  第十七条 本统筹区内,参保居民按分级诊疗要求从上级医疗机构转往下级医疗机构住院的,取消下级医疗机构起付线。 

  第十八条 参保居民跨保险年度结算住院费用的,按照结算保险年度的起付线和支付比例报销,费用计入出院保险年度的基本医疗保险和大病保险封顶线。 

  第十九条 参保居民转诊转院按如下规定执行: 

  (一)参保居民因病情诊断和医技条件限制确需转院治疗的参保患者,经原诊治的定点医院具有主治医师以上资格的医生出具诊断证明,转本市上级医院治疗。因病情需要转市外医院治疗的,须由本市三级综合医院(结核病、精神病患者可由相关专科医院)出具转院证明,业务院长签字,报市医疗保险管理局备案后转院。 

  (二)紧急抢救转诊、在市外因病急诊抢救住院或病危不能回定点医疗机构治疗的,5个工作日内须向县医保经办机构补办备案手续。 

  (三)参保居民按规定办理了转诊转院手续在统筹区外发生的合规住院医疗费用,在个人自付10%后,其余部分按照本地三级医疗机构报销规定支付。未按规定办理转诊转院手续在统筹区外发生的住院医疗费用医保基金不予支付。 

  第二十条 生育待遇。参加城乡居民基本医疗保险的非就业妇女,符合国家生育政策的住院分娩费用实行定额报销,顺产报销400元,剖宫产和多胞胎生育报销500元。 

  产前检查费用。实行城乡居民医保门诊统筹以后,可将参保居民符合规定的产前检查费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。 

  生育并发症。当参保居民在协议医疗机构因生育出现妊高(子痫)、产后大出血、产褥感染、前置胎盘、子宫破裂、羊水栓塞、胎盘粘连这7种并发症(其他并发症除外)时,其住院期间的医疗费用按普通住院报销标准、报销比例报销。 

  第二十一条 参保居民本统筹区内非他方责任导致外伤住院治疗的,其医疗费用纳入医保报销,一年内累计支付限额为1万元。本统筹区外外伤不予报销。 

  第二十二条 严格执行湖北省城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。参保居民患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用,经城镇居民基本医保按规定支付后,个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分,由大病保险给予补偿。 

  第五章 医保管理 

  第二十三条 城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准,执行省统一规定。 

  第二十四条 城乡居民医保按照预算管理、基金调剂、风险共担的原则实行市级统筹,筹资标准、待遇政策、经办流程、基金预决算、信息系统与十堰市保持统一。 

  第二十五条 坚持总额预算、过程管理、超支分担、结余留用的原则,实行总额控制管理。系统推进按病种付费、按人头付费等付费方式,探索开展按疾病诊断相关组(DRGs)付费和门诊特殊慢性病按人头打包付费,逐步建立复合型结算体系。 

  第二十六条 原城镇居民医疗保险定点医药机构和原新型农村合作定点医疗机构全部纳入城乡居民基本医疗保险定点医药机构范围,实行协议管理。医保经办机构与定点医药机构签订服务协议,明确双方的权利、职责和义务。 

  第二十七条 定点医药机构应当建立和完善医保内部管理制度,配备专职管理人员,做好医保内部管理和服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账,按要求及时、准确地向医保经办机构提供参保人员医疗费用等信息,积极配合医保经办机构的检查和审核。 

  第二十八条 建立和完善医保部门对定点医药机构考核评价机制和准入退出机制。人社、卫计、食药部门要加强对定点医疗机构监管,促进医疗机构为贫困人员提供合理必要的医疗服务,主动控制医疗成本,进一步降低其医疗费用负担。实施分级诊疗配套政策,完善医保差异化支付政策,适当提高基层医疗卫生机构政策范围内医疗费用报销比例,促进贫困人员就近合理有序就医。 

  第六章 基金管理 

  第二十九条 城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理。执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度,基金独立核算、专户管理,基金预决算由同级政府批准执行。县政府按规定将城乡居民医保的财政补助资金纳入年度预算,确保及时足额拨付到位。 

  第三十条 县人民政府及时上解市人力资源和社会保障行政部门和市财政部门下达的风险调剂金金额至财政专户。城乡居民医保统筹基金当年结余低于5%或超过20%时,县人社部门应会同财政部门提出基金预警意见,报县人民政府批准后实施。当年产生赤字的,先从历年累计结余中支付。仍有缺口的,申请市级风险调剂基金适当调剂,调剂不足部分由县级财政解决。 

  第三十一条 健全医保信息库,利用医保大数据建立医保费用监控预警和数据分析平台,加强医保智能审核和实时监控。强化基金监督和审计,加强预决算管理,严格规范基金支出,确保基金安全完整、平稳运行。 

  第三十二条 有下列情形之一的医疗费用,医保基金不予支付: 

  (1)在国外或港、澳、台地区治疗的; 

  (2)自杀、自残的(重度残疾人和精神病人除外); 

  (3)交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方承担医疗费用赔偿责任部分的; 

  (4)计划生育费用; 

  (5)按有关规定不予支付的其他情形。 

  第七章 保障措施 

  第三十三条 县人民政府负责组织做好本区域内城乡居民参保登记、保费征缴、政策制定、经办服务和运行保障等工作。 

  第三十四条 县人民政府根据城乡居民医保制度建设工作需要,合理设置机构、配置编制,加强城乡居民医保经办工作力量,加强乡镇(街道)、村(社区)城乡居民医保服务体系建设,夯实乡镇(街道)社会保障服务平台。 

  第三十五条 县人社部门负责做好城乡居民医保的综合管理、政策落实、待遇落实和经办服务。 

  第三十六条 县教育部门负责督促学校(幼儿园)配合做好学生(幼儿)参保登记缴费工作。 

  第三十七条 县公安部门负责定期提供本辖区城乡居民户籍人口和流动人口基本信息,依法打击涉及医疗保险领域的保险诈骗犯罪。 

  第三十八条 县民政部门负责认定困难对象,落实特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员等困难群众参保个人缴费资助政策,做好医疗救助工作,加强医疗救助与城乡居民医保、大病保险的有效衔接。 

  第三十九条 县财政部门负责完善基金财务管理制度和会计制度,落实财政补助政策,会同有关部门做好医保基金监管工作;安排城乡居民医保财政补助资金,统一补助渠道,保障经办服务经费和征收经费。 

  第四十条 县卫生计生部门要督促指导医疗机构规范医疗服务行为,认定严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女的身份,落实其参保个人缴费资助和特殊待遇补助政策,做好疾病应急救助工作。 

  第四十一条 县审计部门负责对城乡居民医保基金进行审计监督。 

  第四十二条 县地税部门负责城乡居民医保个人缴费征收工作。 

  第四十三条 县扶贫部门负责认定精准扶贫建档立卡贫困人口的身份,落实其参保个人缴费资助政策,向同级医保经办机构、民政医疗救助经办机构提供精准扶贫建档立卡贫困人口的动态变化基础信息。 

  第四十四条 县残联负责做好丧失劳动能力残疾人的身份确认工作,落实其参保个人缴费资助政策。 

  第四十五条 价格部门要加强医药价格监管。 

  第四十六条 保险监督部门要做好商业保险机构承办城乡居民医保、大病保险项目的衔接工作。 

  第四十七条 社会保险经办机构按照本意见负责城乡居民基本医疗保险的经办工作。 

  第四十八条 加强城乡居民医保异地转移、异地就医、医疗服务智能监控信息系统建设;加快城乡居民社会保障卡发放进度,推进社保保障卡在城乡居民医保参保缴费、费用结算等业务中的应用;加快网络建设,确保2017年底前实现业务网络向基层区域信息平台和乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构的连通;做好城乡居民医保信息系统与地税部门、民政部门、有关商业保险机构信息系统的衔接工作,实现必要的信息交换和数据共享,为参保居民提供基本医保、大病保险和医疗救助一站式服务。 

  第四十九条 各乡镇政府和有关部门要高度重视政策宣传和舆论引导工作,准确解读医保政策、妥善回应公众关切、合理引导社会预期,努力营造城乡居民医保制度实施的良好氛围。 

  第八章 附则 

  第五十条 本《暂行办法》自201811日起施行。2018年城乡居民医保费的征收工作从201791日起由地税部门征收。县人民政府及相关部门印发的原新型农村合作医疗政策、原城镇居民基本医疗保险政策同时废止。 

  第五十一条 本《暂行办法》由竹溪县人力资源和社会保障局负责解释。